섬유근통 치료

섬유근통은 발병기전과 병태생리가 완전히 규명되지 있지 않으나, 만성적인 통증 및 우울과 불안등의 증상에 대한 다양한 약물치료와 비약물치료가 시도 되고 있다. 대표적인 치료약물은 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA), 선택적세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, dual reuptake inhibitor, SNRI), 항전간제(anti-epleptic drug, AED), 아편유사작용제가 있고 비약물적치료에는 운동요법 및 인지행동 치료가 있다. 여기에서는 주로 약물치료에 대해 설명하고자 한다.

1. 삼환계 항우울제 (TCA)

Amitriptyline이 대표적인 약제로 많은 임상연구에서 효과가 증명된 약제로, 주로 통증과 수면장애를 개선한다. 사용량은 주로 하루에 25mg까지 투여 할 수 있다. 일부 연구에서는 섬유근통으로 인한 피로감과 삶의 질을 호전시킨다. Fluoxetine (SSRI)와 병용투여 시 단독 투여에 비해 치료효과가 좋은 것으로 나타났다.

2. 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제 (SSRI)

SSRI로는 fluoxetine과 paroxetine 등이 있고 이들 약제 중 가장 효과적인 것은 fluoxetine이다. Fluoxetine은 통증, 피로감, 우울감 등의 섬유근통 관련 증상을 전반적으로 개선한다. Paroxetine의 경우 위약대조 임상시험에서 통증을 유의하게 감소시키지 못하였다. SSRI 약제간의 약물 효과 차이는 세로토닌외에 노르에피네프린의 농도 조절에 대한 영향이 관계하는 것으로 알려지고 있다. SSRI는 저녁에 복용 시 수면장애를 유발할 수 있어 가급적 오전에 복용해야 한다.

3. 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제 (SNRI)

SNRI에 속하는 약제에는 duloxetine과 milnacipran이 포함되며, 이들 약제는 미국 FDA로부터 섬유근통 치료약제로 승인되었다. Duloxetine은 항우울 작용과 더불어 척수 또는 뇌의 통증전달경로에 직접 작용하여 섬유근통 통증을 조절한다. 다만, 피로감이나 수면장애에 대한 효과는 미지수이다. Duloxetine은 매일 60mg까지 투여할 수 있다. 다른 SNRI에는 milnacipran은 통증을 포함해서 섬유근통의 여러 증상을 개선하는데, 우울증이 동반된 환자보다 우울증이 동반되지 않는 환자에서 더 효과적인 결과를 보였다. Milnacipran의 사용 용량은 통상적으로 100 – 200mg이다.

4. 항전간제 (AED)

AED에는 pregabalin과 gabapentin이 있고 특히 pregabalin은 α2-δ ligand로 칼슘 전압작동통로(voltage-gated calcium channel)의 보조 단백인 α2-δ에 결합하여 신경말단에서 칼슘의 유입을 차단하고, 통증 유발 신경전달물질인 substance P와 글루탐산염의 분비를 억제하여 진통, 항경련, 항불안작용을 나타낸다. Pregablin은 섬유근통 환자의 통증, 섬유근통영향척도, 피로감, 수면장애를 개선한다.

5. 아편유사작용제 (opioid agonist)

대표적인 약제가 tramadol로 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 섬유근통의 통증을 호전하게 된다. Acetaminophen과 tramadol 복합제제도 위약에 비해 섬유근통 환자의 통증조절에 효과가 있는 것으로 나타났다. TCA, SSRI, SNRI에도 효과가 부족한 경우 이들 약제에 추가해서 사용해 볼 수 있다.

EULAR recommendation for fibromyalgia

Ref.) Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, Choy E, Kosek E, Amris K, Branco J, Dincer F, Leino-Arjas P, Longley K, McCarthy GM, Makri S, Perrot S, Sarzi-Puttini P, Taylor A, Jones GT. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017;76:318-328.