통풍의 임상증상과 진단

중앙대학교병원 류마티스내과 송정수

통풍은 한문으로 아플 痛자 바람 風자를 쓰는데, 말 그대로 바람만 스쳐도 아픈 병으로 모든 질병 중에 가장 아픈 병으로 질병의 왕이라고 불리고 또한 과거에 왕이나 귀족과 같이 잘 먹고, 술을 많이 마시고, 뚱뚱한 사람에게 잘 생긴다하여 왕의 병이라고도 불립니다. 통풍은 그 통증이 너무 심해 통풍으로 관절이 아픈 경우를 발작이라고 부르는데 뼈를 부수는 것 같은 극심한 통증이 며칠간 지속되어서 참기 힘들고 통풍이 생긴 다리를 잘라 버리고 싶을 정도로 통증이 심합니다. 통풍의 요산이란 물질이 우리 몸속에 과다하게 너무 많이 쌓이면서 생기는 것이 원인입니다. 요산은 소변으로 나오는 산성물질이라는 뜻으로, 우리가 즐겨 먹는 고기나 생선에 많이 들어 있는 퓨린이라는 필수 아미노산이 우리 몸에서 에너지로 사용되고 남은 찌꺼기가 요산이고, 이 요산은 소변에 녹아 몸 밖으로 나오는 물질입니다. 핏속의 요산이 7.0 mg/dL 이상으로 증가되어 있으면 고요산혈증이라고 합니다. 이 요산 찌꺼기가 몸속에서 100개가 만들어지면 정상적으로 100개가 신장을 통해 몸에서 빠져 나와야 하는데 신장에서 이 요산을 잘 배출하지 못해서 50-60개 정도 밖에 잘 배출하지 못하면 남은 요산이 몸속에 쌓이게 됩니다. 이렇게 남은 요산은 과포화 상태로 피를 타고 돌아다니다가 체온이 떨어질 때 관절이나 신장 등의 말초 조직에서 나트륨과 만나서 요산염 나트륨이라는 고체 상태의 결정(크리스탈)으로 변하여 관절이나 신장에 쌓이게 되면 우리 몸의 면역계, 특히 백혈구가 이 요산 결정을 세균이나 바이러스로 착각하게 되어 공격하여 잡아먹게 됩니다. 그러면 백혈구에 있는 염증반응물질들이 대량으로 방출되면서 관절 부위에 염증반응이 일어나고, 통풍 발작이 일어나게 되는 것입니다.

요산이 높다고 다 통풍에 걸리는 것은 아닙니다. 통증이 없이 과음이나 과식으로 일시적으로 요산이 높아지는 경우를 무증상 고요산혈증이라 하는데 이 기간에는 아무런 증상이 없습니다. 다만 우연히 피검사를 해서 요산이 7.0 mg/dL 이상으로 나옵니다. 이런 무증상 고요산혈증 환자의 10~16% 정도에서만 통풍이 발생합니다.

급성 통풍 환자의 약 90% 정도에서 엄지발가락 뿌리 부분에 통풍이 발생되는데, 그 이유는 이 부위에 요산에 가장 많이 쌓이기 때문입니다. 엄지발가락 이외에도 발등이나 발목, 무릎 등에 터질 것 같은 심한 통증이 생기고 염증이 생긴 부위가 심하게 붓고, 빨갛게 변하고, 손도 못 댈 정도로 아픈 것이 주 증상입니다. 이런 급성 통풍 관절염은 발작이 시작되고 일주일에서 10일 후에는 통증이 저절로 사라지게 됩니다. 통풍발작과 발작 사이에 통증이 없는 기간을 간헐기라고 하고 이 기간이 10년 정도 지나면 만성 결절통풍으로 진행하게 됩니다. 이 시기에는 통풍 발작이 여러 관절에서 더 자주 발생하고 더 오랜 기간 통증이 지속되고 고혈압과 당뇨병, 이상지질혈증 등이 동반되어 이에 따른 동맥경화에 의해 중풍이나 심장병이 발생되고, 요로결석, 만성 신부전 등과 같은 치명적인 합병증도 발생하게 됩니다.

통풍이 잘 생기는 위험 요인으로는 40세 이상 중년의 남성, 술을 많이 마시는 사람, 뚱뚱한 사람, 통풍의 가족력이 있는 사람, 고혈압이 동반된 사람, 신장기능이 나쁜 사람 등이 있습니다. 술을 많이 마시면 통풍 발작의 위험이 증가합니다. 특히 맥주는 요산의 전구물질인 퓨린을 많이 함유하고 있어 기름진 안주와 함께 맥주를 많이 마시면 통풍발작이 잘 생길 수 있습니다.

통풍은 가족력이 있는 질병입니다. 미국의 연구에서는 통풍환자의 40%에서 가족력이 있었다고 합니다. 최근에는 통풍을 일으키는 여러 유전자가 발견되고 있어 통풍이 비만이나 과음과 같은 환경적인 요인과 더불어 유전적인 요인과도 관계되어 있음이 증명되고 있습니다.

여성에게는 에스트로젠이라는 여성 호르몬이 폐경 전까지 몸에서 나오는데 이 에스트로젠은 몸에서 요산 배출을 촉진시키는 역할을 합니다. 그래서 폐경기 이전의 여성에게서는 거의 통풍이 발생하지 않습니다. 하지만 에스트로젠이 나오지 않는 폐경기 이후에는 통풍의 발생율이 남성과 같은 비율로 증가하므로 폐경기 이후에는 여성들도 통풍에 대한 주의를 하셔야 합니다.

통풍을 확진하려면 침범된 관절부위를 바늘로 찔러서 관절액을 뽑아 거기에 요산결정을 발견하면 진단을 확진할 수 있습니다.

시간이 경과되어나 증상이 뚜렷하지 않아 관절액을 뽑을 수 없는 경우에는 2015년에 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회에서 공동으로 제시한 진단분류기준에 맞추어 통풍을 진단할 수 있습니다. 이 진단분류기준에 따르면 임상양상과 혈액 검사소견, 영상검사 등 3가지의 기준(criteria)에서 점수를 합산하여 총 23점 만점에 8점 이상이면 통풍으로 진단할 수 있습니다.

기준을 구체화한 범주(categories)에는 임상적으로 침범된 관절이나 윤활낭이 발목이나 발등이라면 1점, 통풍이 흔히 발생되는 엄지발가락 뿌리관절을 침범하였다면 2점, 통풍의 특징적인 증상인 관절 위의 피부발적, 침범관절의 심한 압통, 보행장애 중 1가지 증상만 나타나면 1점, 2가지가 나타나면 2점, 3가지 모두 나타나면 3점을 가산합니다. 통풍발작의 자연경과, 즉 급성 발작과 14일 이내 완벽한 회복이 되는 발작이 한번 있으면 1점, 재발성의 전형적인 통풍발작이라면 2점을 가산합니다. 통풍결절의 임상적 증거가 존재한다면 4점을 가산합니다. 혈액검사 기준에서 혈청 요산농도가 6.0~7.9 mg/dL라면 2점, 8.0~9.9 mg/dL라면 3점, 10 mg/dL 이상이라면 4점을 가산합니다. 하지만 혈청 요산 농도가 4.0 mg/dL 미만이라면 2점을 감점합니다. 영상의학적 기준에서 요산 축적의 영상의학적 증거, 즉 관절초음파검사에서 통풍의 특징적인 관절연골 위에 쌓여 있는 요산을 나타내는 이중윤곽징후를 발견하거나 관절이나 관절주위 윤활낭, 인대, 근육 등에 존재하는 통풍결절을 찾아내거나 이중에너지CT에서 요산 축적의 증거가 있다면 4점, 단순 X선 사진에서 통풍과 관련된 관절손상의 영상의학적 근거가 있으면 4점을 가산합니다. 관절액 검사에서 요산결정이 음성이면 2점이 감점됩니다.

이 기준에 따르면 정확한 통풍의 진단을 위하여 임상양상에 대한 면밀한 병력청취가 중요하며, 통풍결절의 임상적 증거를 찾고자 하는 자세한 신체검사, 혈청 요산검사, 관절초음파검사, 이중에너지CT검사, 단순 X선 검사 등이 필요합니다.

한편 통풍과 감별해야 할 질환으로는 류마티스관절염, 골관절염, 칼슘결정관절염(가성통풍), 세균관절염, 연부조직염, 반응관절염, 건선관절염, 골절, 결절홍반과 동반된 관절염, 외상, 재발류마티즘, 지간신경종 등의 다양한 질병들이 있습니다.